申請様式一覧

添付ファイル

• 後期高齢者医療　障害認定申請書および資格取得（変更・喪失）届書 (PDF形式、103.66KB)

  各様式：様式第1号　関連条文：2，3

• 後期高齢者医療　障害状態不該当届書 (PDF形式、100.49KB)

  各様式：様式第1号の2　関連条文：11

• 後期高齢者医療　被保険者資格喪失証明書交付申請書 (PDF形式、52.89KB)

  各様式：様式第3号　関連条文：3

• 後期高齢者医療　被保険者資格の取得（変更・喪失）届書 (PDF形式、79.58KB)

  各様式：様式第5号　関連条文：4

• 後期高齢者医療　住所地特例適用（変更・終了）に関する届書 (PDF形式、144.99KB)

  各様式：様式第6号　関連条文：5

• 後期高齢者医療の保険料の納付に係る特別の事情等に関する届書兼弁明書 (PDF形式、91.82KB)

  各様式：様式第8号　関連条文：7

• 後期高齢者医療　原爆一般疾病医療費の支給等に関する届書 (PDF形式、142.05KB)

  各様式：様式第8号の2　関連条文：7

• 後期高齢者医療　再交付申請書 (PDF形式、96.15KB)

  各様式：様式第9号　関連条文：8

• 高齢者の医療の確保に関する法律第99条第2項の被扶養者であった被保険者に該当する旨の証明書交付申請書 (PDF形式、61.37KB)

  各様式：様式第10号　関連条文：12

• 後期高齢者医療　障害認定証明書交付申請書 (PDF形式、61.76KB)

  各様式：様式第11号　関連条文：12

• 後期高齢者医療　特定疾病認定証明書交付申請書 (PDF形式、62.44KB)

  各様式：様式第12号　関連条文：12

• 後期高齢者医療　負担区分等証明書交付申請書 (PDF形式、59.58KB)

  各様式：様式第13号　関連条文：12

• 後期高齢者医療　基準収入額適用申請書 (PDF形式、172.88KB)

  各様式：様式第16号　関連条文：13

• 後期高齢者医療　一部負担金減免および徴収猶予申請書 (PDF形式、69.25KB)

  各様式：様式第18号　関連条文：14

• 後期高齢者医療　食事（生活）療養差額支給申請書 (PDF形式、154.40KB)

  各様式：様式第24号　関連条文：16・17

• 第三者行為による傷病届 (PDF形式、114.24KB)

  各様式：様式第27号　関連条文：18

• 後期高齢者医療　療養費支給申請書 (PDF形式、183.63KB)

  各様式：様式第28号　関連条文：19・20

• 後期高齢者医療　特別療養費支給申請書 (PDF形式、172.28KB)

  各様式：様式第28号の2　関連条文：19

• 後期高齢者医療　移送費支給申請書 (PDF形式、141.94KB)

  各様式：様式第28号の3　関連条文：19

• 後期高齢者医療　療養費支給申請書（柔道整復用） (PDF形式、222.20KB)

  各様式：様式第29号　関連条文：19

• 後期高齢者医療　療養費支給申請書（はり・きゅう用） (PDF形式、269.77KB)

  各様式：様式第30号　関連条文：19

• 後期高齢者医療　療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） (PDF形式、277.89KB)

  各様式：様式第31号　関連条文：19

• 後期高齢者医療　特定疾病認定申請書 (PDF形式、112.16KB)

  各様式：様式第33号　関連条文：21

• 後期高齢者医療　限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼入院日数届書 (PDF形式、103.21KB)

  各様式：様式第35号　関連条文：22

• 後期高齢者医療　限度額適用認定証交付申請書 (PDF形式、68.43KB)

  各様式：様式第35号の2　関連条文：22の2

• 後期高齢者医療　高額療養費支給申請書 (PDF形式、149.64KB)

  各様式：様式第38号　関連条文：25

• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 (PDF形式、248.15KB)

  各様式：様式第38号の2　関連条文：25

• 後期高齢者医療　高額介護合算療養費支給申請書 (PDF形式、347.37KB)

  各様式：様式第39号　関連条文：26

• 後期高齢者医療　葬祭費支給申請書 (PDF形式、153.46KB)

  各様式：様式第40号　関連条文：27

• 後期高齢者医療　保険料徴収猶予申請書 (PDF形式、74.47KB)

  各様式：様式第47号　関連条文：31

• 後期高齢者医療　保険料徴収猶予事由消滅届 (PDF形式、64.69KB)

  各様式：様式第50号　関連条文：31

• 後期高齢者医療　保険料減免申請書 (PDF形式、69.29KB)

  各様式：様式第51号　関連条文：32

• 後期高齢者医療　保険料減免事由消滅届 (PDF形式、63.67KB)

  各様式：様式第54号　関連条文：32

• 後期高齢者医療　簡易申告書 (PDF形式、120.77KB)

  各様式：様式第57号　関連条文：34

• 後期高齢者医療　傷病手当金支給申請書（被保険者記入用1） (PDF形式、184.00KB)

  各様式：様式第58号の1　関連条文：附則2

• 後期高齢者医療　傷病手当金支給申請書（被保険者記入用2） (PDF形式、187.83KB)

  各様式：様式第58号の2　関連条文：附則2

• 後期高齢者医療　傷病手当金支給申請書（事業主記入用） (PDF形式、244.72KB)

  各様式：様式第58号の3　関連条文：附則2

• 後期高齢者医療　傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） (PDF形式、183.10KB)

  各様式：様式第58号の4　関連条文：附則2