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注意：被保険者でない場合は、「選択なし」を選んでください。
注意：被用者保険被扶養者の場合は、制度加入日を選択してください。
選択なし 被用者保険被扶養者 被用者保険本人 国民健康保険組合 国民健康保険
75歳のお誕生日が令和5年4月以前の方は、「令和5年4月1日」を選択してください。
令和7年5月以降に加入の方は、1年間加入しているものとして計算されます。加入期間が1年間に満たない場合は正しく計算されません。
年
月
日
注意：公的年金等収入額には遺族年金、障害年金を含まないでください
半角英数字でカンマを入れずに入力してください
例）（正）1000000円 （誤）100万円
円
年金・給与以外の所得がある場合は、その合計額を入力してください。
例）農業所得-30万円、不動産所得10万円の場合は、-200000円と入力してください
被用者保険被扶養者 被用者保険本人 国民健康保険組合 国民健康保険
